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        科普專欄| 從0到1,堅守初心:肺高壓領域的持續探究
        分類:新聞中心 作者:帕姆 來源: 發布時間:2021-06-02 16:32:39

        “從0到1”的原創性突破

        是不變的初心在引領

        今日科普

        2017年發表于JAMA Cardiology的“Prognostic Effect and Longitudinal Hemodynamic Assessment of Borderline Pulmonary Hypertension”,主要針對容易被人忽視的高死亡率的臨界性肺動脈高壓進行研究。





        肺動脈高壓(PH)的診斷主要是通過右心導管(RHC)測量平均肺動脈壓(mPAP),當其壓力值高于25mm Hg即被確診為PH。雖然一些研究已經證明mPAP低于這個閾值會增加患者的死亡率,但對于臨界性PH的知識卻了解的甚少。


        為了檢驗臨界性PH患者比mPAP較低的患者生存期較低且更容易發展為明顯PH的假設,并驗證臨界性PH的臨床相關性。1998年至2014年在Vanderbilt大學醫學中心進行的回顧性隊列研究,囊括了所有具有臨床指征并進行常規RHC檢查的患者。我們提取了所有患者的人口統計學、臨床數據、有創血流動力學、超聲心動圖和生命狀態。并將患者mPAP值小于或等于18 mm Hg、19 ~ 24 mm Hg和25 mm Hg以上分別定義為參考值、臨界PH值和PH值。


        在Cox比例風險模型中校正臨床相關協變量后,研究的主要結果是全因死亡率;次要結果是在最初診斷為臨界性PH的患者中診斷出明顯的PH。這兩個結果均需在數據分析之前確定的。


        我們總共研究4343例患者(平均年齡(標準差)是59[15]歲,51%女性,86%白人),其中PH和臨界性PH患病率分別為62%和18%。在logistic回歸模型中,與參考患者相比,高齡、代謝綜合征特征和慢性心肺疾病與較高的臨界性PH獨立相關。在Cox比例風險模型中校正了34個協變量后,與參考患者相比,臨界PH與死亡率增加相關(風險比為1.31;95%置信區間,1.04 - -1.65;P =0.001)。死亡的風險隨著mPAP的升高而增加,并沒有觀察到閾值。在70例反復發生RHC的臨界性PH患者中,43例(61%)出現明顯的PH, 同時mPAP中位數增加5 mm Hg(四分位數范圍,?1至11 mm Hg;P <0.001)。


        臨界性PH在RHC患者中很常見,并與顯著的共病、向明顯的PH發展和生存期下降相關。mPAP的小幅增加,即使在目前被認為是正常的值,也與死亡率的增加獨立相關。有必要進行前瞻性研究,以確定早期干預或密切監測是否能改善這些患者的臨床結局。




        肺動脈高壓是一種由原發性肺血管病變發展而來或繼發于慢性肺、心臟或全身疾病的高度病態疾病。mPAP閾值不是基于生理數據;事實上,健康患者的平均(標準差) mPAP為14.0 (3.3)mm Hg,表明正常的上限明顯小于25 mm Hg。


        一些研究者已經評估了mPAP值低于當前診斷閾值25mm Hg(即臨界PH值)的患者的臨床特征和預后。重要的是,暫時還未有臨界性PH患者的右心導管縱向測量數據。在不同的患者群體中確定臨界性PH患者的臨床特征、預后和自然病史,對臨床實踐中確定與肺動脈壓力相關的臨床風險譜具有重要的影響。在不同的患者群體中確定臨界性PH患者的臨床資料、預后和自然病史,對臨床實踐中確定與肺動脈壓力相關的臨床風險譜具有重要的影響。


        這項在一家大型學術醫療中心針對4343名接受右心導管(RHC)治療的患者進行的隊列研究中,校正臨床相關協變量后,與參考患者相比,臨界性肺動脈高壓患者的死亡率明顯增加。此外邊界性肺動脈高壓的患者經過多次導管治療后,往往會進展為明顯的肺動脈高壓。與平均肺動脈壓較低的患者相比,臨界性肺動脈高壓的患者應被認為是死亡率較高的危險亞組。



        該隊列研究共包含了4343名患者,并根據肺動脈平均值進行分類:2684例(62%)患者肺動脈平均壓高于25mm Hg(PH), 783例(18%)患者肺動脈平均壓介于19到24 mm Hg(臨界型PH值)和876例(20%)患者肺動脈平均壓在18 mm Hg甚至更少(參照組)。在2684例PH患者中,分別有1768例(66%)和916例(37%)是毛細管后PH和毛細管前PH??偠灾?,60%的RHC患者(n=2606)是門診患者,2/3的RHC患者是冠狀動脈疾病(25%;N =1197),其余患者分別是充血性心力衰竭(20%;N=951)、肺動脈高壓(13%;N=619)或主動脈瓣疾病(9%;n=421)。與參照組相比,臨界PH患者年齡更大,代謝、血管、心臟和肺部疾病的患病率更高(詳見左表)。


        臨界性PH患者和參考組患者在以衡量的心臟功能、心輸出量、心臟指數等數據很相似,但均低于PH組患者。4343例患者中有4009例(92%)在RHC治療6個月內進行了經胸超聲心動圖檢查(RHC與超聲心動圖的中位時間間隔是2天;四分位數范圍是前19天到前1天)。很顯然,在較高的左室(LV)質量指數、左室肥厚和左房擴大的患病率的基礎上,臨界性PH患者的左室(LV)重構明顯比參考患者高。相對于顯性PH和參照組,臨界性PH的未調整死亡率處于中間水平,對照組、臨界性PH患者和顯性PH患者的5年生存率分別為83%、75%和59%(詳見右表)。



        當mPAP被建模為一個連續的、非線性的變量,再對相同的協變量進行調整。在對Cox比例風險模型中34個相關協變量進行校正分析后,與參照組(平均肺動脈壓10 mm Hg)相比,死亡風險從mPAP值11 mm Hg開始逐漸增加(見左圖)。


        研究中70例最初診斷為臨界性PH的患者反復進行RHC治療,與713例未進行RHC治療的臨界性PH患者相比,盡管其他方面非常相近,但這些患者更年輕卻有著更嚴重和高發的心臟疾病。在這個亞組中,70名患者中有43名(61%)隨后被診斷為PH, 18名(26%)仍被診斷為臨界性PH, 9名(13%)mPAP值小于或等于18 mm Hg(見右圖)。在隨后RHC診斷為PH的患者中,分別有34例(79%)和9例(21%)發展為毛細管后PH和毛細管前PH。



        在學術三級轉診中心中臨界性PH患者轉診為RHC非常常見。與mPAP較低的患者相比,這些患者有較高的共病負擔和死亡率。大多數反復發生RHC的臨界性PH患者會發展成明顯的PH。mPAP在目前認為正常范圍內的細微升高與死亡率獨立相關。這項工作建立在一個不斷發展的文獻體上,表明臨界性PH具有重要的臨床意義,并且重新考慮PH的診斷分類可能是有必要的。未來的研究可能會考慮評估更密切的間隔監測或早期治療干預的療效,尤其針對左心疾病患者更有必要。

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        肺動脈高壓領域唯一獲得FDA Breakthrough的帕母醫療,立足創新,專耕肺動脈高壓,六年來不斷突破自我,斬獲超40國專利,多次在國際舞臺展示肺動脈去神經術(PADN)的高超技藝。

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