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        CDQI肺血管病中心指南巡講——ESC/ERS肺動脈高壓診治指南第一期如約而至!
        分類:新聞中心 作者:載入史冊的 帕母 來源: 發布時間:2022-09-05 16:23:00

        《2022 ESC/ERS肺動脈高壓診療指南》的重磅發布,在全球肺動脈高壓領域專家中引起廣泛關注和熱議!新版指南對肺動脈高壓的定義、分型、診療等多方面進行了更新,特別新增了關于肺動脈去神經術(PADN技術)的介紹和分析,中國原創技術得到世界肯定,也為國內外肺動脈高壓領域醫生提供了全新的理念與觀點。為幫助廣大肺動脈高壓領域醫生深入了解新版指南更新要點,提升我國肺動脈高壓領域診療能力,2022年9月1日,由CDQI國家標準化肺血管病中心主辦,帕母醫療協辦的CDQI肺血管病中心指南巡講—ESC/ERS肺動脈高壓診治指南第一期如期而至,特邀八位國內知名肺血管疾病診療中心的專家云端相聚,聚焦新版ESC肺動脈高壓診療指南,帶來精彩的學術分享并展開熱點討論!

        本次會議特邀南京醫科大學附屬南京醫院陳紹良教授、首都醫科大學附屬北京安貞醫院顧虹教授擔任會議主席;西安交通大學第一附屬醫院范粉靈教授、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院沈節艷教授、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院吳炳祥教授、廣東省人民醫院姚樺教授、廣東省人民醫院張曹進教授、武漢大學中南醫院張剛成教授擔任會議嘉賓。(按姓氏拼音首字母排序)


        開場致詞

        CDQI肺血管病中心指南巡講

        8月26日《2022 ESC/ERS肺動脈高壓診治指南》發布以來,國內外肺血管領域陸續推出該指南的線上解讀會議,中國CDQI肺血管病中心更是責無旁貸,陳紹良教授介紹CDQI指南巡講系列活動時說道,經商討CDQI決定連續推出12期系列指南講座,詳細解讀新版肺動脈高壓診治指南,系列講座內容的設置按照指南章節劃分,力求將指南基本內容涵蓋在內。


        陳紹良教授還指出,2022年ESC肺動脈高壓診治指南中新增內容十分豐富,囊括了新治療技術、新治療方法以及4種正在使用的靶向藥物的最新研究結果,目前有針對4種信號通路的靶向藥物在臨床中使用。經過6-7年長時間的研究,不斷有新的研究成果展現出來在全球產生了極大的轟動,業內同行討論十分熱烈。


        姚樺教授:2022 ESC/ERS肺動脈高壓診斷

        和治療指南新亮點概述

        相較于2015年肺動脈高壓指南,2022年指南共更新推薦44項,新增全新推薦83項,姚樺教授在講座中對新版肺動脈高壓診治指南的39個新亮點進行了概述,新亮點包括右心導管及急性血管反應性試驗、肺動脈高壓診斷策略、PAH和CTEPH的篩查和改進檢測等,新指南可讀性更強。


        對于右心導管及急性血管反應性實驗,指南建議第Ⅱ類、第Ⅲ類肺動脈高壓在有必要的情況下進行右心導管(RHC)。在篩查與診斷策略方面,指南強調了右心導管及急性血管反應性實驗、超聲心動圖在各類肺動脈高壓疾病診斷中的重要性。對于SSc(硬皮?。┗颊?,指南建議每年進行PAH風險評估,對于有癥狀的SSc患者,可考慮運動超聲心動圖等手段幫助醫生決定是否進行RHC(右心導管)。在治療方面,指南對接受藥物治療的PAH患者、存在缺鐵性貧血的PAH患者、吸氧或海平面動脈血氧分壓<8kPa(60mmHg)的患者以及育齡女性的治療策略進行了詳細介紹。另外,姚樺教授還概括了合并左心疾病的疑似PH患者、伴或不伴LHD的重度三尖瓣關閉不全的患者、特發性、遺傳性或藥物相關性肺動脈高壓且血管反應陽性患者的治療、無心肺合并癥的特發性、遺傳性或藥物相關性肺動脈高壓且血管反應性陰性患者的治療、肺移植、藥物或毒素相關的PAH、HIV感染相關的肺動脈高壓、與門脈高壓相關的肺動脈高壓、兒童肺動脈高壓、肺動脈高壓中心等方面的指南亮點。


        此外,《2022 ESC/ERS肺高血壓診療指南》在以往三層危險分層的基礎上,新提出了簡化危險分層方法(四分法),該分層僅包括WHO心功能分級、6MWT、BNP或NT-pro BNP三種變量,上述三種變量聯合評估時的預后預測價值最高,能夠識別出真正的低?;颊?,對后續PAH治療策略制定具有重要意義。

        專家討論

        范粉靈教授:新版指南亮點繁多,其一,既往三層危險分層的中危層級范圍較大,6MWD 170 m和6MWD 430 m均屬中危層級是不合理的,而新版指南中提出的四分法將中危分層細化,更有利于后期治療策略的制定。其二,關口前移是新版指南的特色,對高危人群的篩查(包括B超、生物標記物、右心導管等無創有創檢查等)更為積極,治療更為主動,且更加推薦對門脈高壓患者進行靶向藥物治療。其三,新版指南還提及肺動脈高壓中心建設,我院肺動脈高壓中心現已走在新版指南前列,甚至在某些方面已經超越指南,從實踐經驗而論,肺動脈高壓指南在篩查肺動脈高壓,治療疑難肺動脈高患者方面起著重要作用。


        陳紹良教授:就我國而言,每個肺血管病中心不僅要擁有各自獨立的數據庫,還須將患者信息錄入肺血管病中心注冊平臺數據采集系統(EDC),希望未來各家肺血管病中心繼續投入精力和人力盡快完善EDC網上系統的建設。另外,指南中每個推薦級別和證據級別的產生主要源于相關RCT研究,因此在下期指南巡講中將增加RCT研究解讀講座,以解釋新版指南中推薦的藥物聯用原因。


        沈節艷教授:2022 ESC/ERS肺高血壓診療指南的涉獵面很廣,我對新版指南中的兩點推薦變更十分贊同。其一,新版指南不推薦對服用他達拉菲和馬昔騰坦藥物的患者使用司來帕格藥物,這與他達拉菲或馬昔騰坦藥物本身都是較強的肺動脈高壓藥物有關,聯合使用后,非高死亡率肺動脈高壓患者沒必要再服用司來帕格藥物;其二,新版指南不推薦對合并其他心臟病的PAH患者給予磷酸二酯酶抑制劑和內皮素受體拮抗劑聯合治療,這與心臟病患者或多或少會存在肺部疾病,服用多個靶向藥物恐影響肺部機制有關。


        吳炳祥教授:從ESC最新指南看肺高壓定義

        的變遷與臨床分類

        肺動脈高壓的定義和臨床分類是2022 ESC/ERS肺高血壓診療指南中最引人關注的熱點之一,為使得更多肺動脈高壓領域從業者攝取到最新信息,吳炳祥教授特將2015年指南和2022年新版指南進行對比,分析其變更要點,并列舉指南相關循證依據。


        在肺動脈高壓定義方面,2022年新版指南重新定義了mPAP(平均肺動脈壓)和PVR(肺血管阻力)的臨界值,將原有mPAP≥25 mmHg、PVR 3 WU更新為mPAP>20 mmHg、PVR 2 WU,并新設Exercise PH(運動肺高壓)定義,即靜息和活動狀態下mPAP/CO差值>3 mmHg/L/min,如此最終將PH定義為mPAP>20 mmHg;Pre-capillary PH(毛細血管前肺動脈高壓)定義為mPAP>20 mmHg、PAWP(肺動脈楔壓)≤15 mmHg、PVR>2 WU;lpcPH(孤立性毛細血管后肺動脈高壓)定義為mPAP>20 mmHg、PAWP>15 mmHg、PVR≤2 WU;CpcPH(混合性毛細血管前后肺高壓)定義為mPAP>20 mmHg、PAWP>15 mmHg、PVR>2WU。隨后,吳炳祥教授回顧了PH定義的歷史,并結合Kovacs等人的臨床研究分析mPAP、PVR參數修改的原因。


        在肺動脈高壓臨床分類方面,其一,IPAH(特發性肺動脈高壓)增加了急性肺血管擴張試驗陽性與陰性亞組,其中遺傳性肺動脈高壓(HPAH)及疾病相關性肺動脈高壓(DPAH)患者的急性肺血管擴張試驗也有可能是陽性;其二,盡管具有靜脈/毛細血管特征(PVOD/PCH)與PAH具有相似危險因素和血流動力學特點,但給予PAH靶向藥物治療后存在肺水腫風險,因此,新版指南將“具有靜脈/毛細血管特征的PH”納入到第一類肺動脈高壓;其三,考慮到單純的夜間阻塞性睡眠呼吸暫停通常不是PH的原因,而PH常見于通氣不足綜合癥導致高碳酸血癥的患者中,新版指南在第三類PH中使用“通氣不足綜合癥”代替原先的“睡眠呼吸障礙”;其四,2022年新版指南在第四大類PH中增加了“慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD)”這一新的診斷術語,即所有血栓栓塞后肺動脈內纖維化阻塞的患者(無論是否有PH)都可被認為是CTEPD,但對于存在PH的患者來說,CTEPH(慢性血栓栓塞性肺動脈高壓)依然是首選術語。


        總的來說,新版指南對五大類PH都進行了較為詳盡的闡述,并將慢性腎衰、腫瘤血栓性微血管病以及纖維縱隔炎分別列為亞類,但新版指南對第五大類PH的關注主要集中在血液系統疾病與PH以及系統性疾病與PH等方面,對于其他四個亞類的描述較少,這提示著我們在第五大類PH中還有很多探索空間。

        專家討論

        沈節艷教授:本次指南對mPAP與PVR臨界值和運動PH定義的修訂,更有利于實現肺動脈高壓的早發現、早診斷、早治療,其PH臨床分類的完善更有利于幫助相關從業者認識肺動脈高壓這一疾病。目前肺動脈高壓藥物用藥指征仍延續舊版本指南時期PAH人群的用藥指征,還尚無相關研究說明現有肺動脈高壓藥物應用于新版指南PAH定義人群的安全性和有效性。


        陳紹良教授:新版肺高壓指南的更新讓我憶起高血壓指南的變更,不同肺動脈高壓靶向藥物的組合運用非常相似于六年前高血壓防治領域內關于ACEi、ARB類藥物單獨使用、聯合使用以及配合其他抗高血壓藥物(利尿劑、β受體阻滯劑)聯合治療。很多國外專家和我談及新版肺動脈高壓指南時表示,新版指南中很多藥物治療策略的推薦證據都是基于既往PAH定義所得,而非更新后的PAH定義,缺乏理論基礎,。這說明,未來圍繞mPAP 21-24 mmHg、PVR 2-3 WU的肺動脈高壓人群還應開展大量研究。


        吳炳祥教授:一項新版指南的誕生會影響國家相關醫保民生政策、患者獲益以及醫生工作量,根據自身臨床工作經驗來看,肺動脈高壓定義的更新或會增加20%左右肺動脈高壓患者,但由于新增患者多屬于較低危險分層,醫生工作量的增加并不會很明顯,加之肺動脈高壓定義更新提高的患者獲益能夠大致抵消造成的不良社會影響,因此我相信該新版指南的更新有利于肺動脈高壓患者的臨床診治。


        范粉靈教授:以往運動PH定義是指平均肺動脈高壓,而新版指南中將運動PH定義為靜息和活動狀態下mPAP/CO差值,更為客觀。以往臨界肺動脈高壓主要指平均肺動脈壓力1-24 mmHg、PVR臨界值3WU,如此根據新版指南的最新定義推測第一類肺動脈高壓患者數量改變不大,但從整體肺動脈高壓患者角度預測,特別是第二類和第三類肺動脈高壓患者,新版指南將會使得肺動脈高壓患者數量增加。


        張剛成教授:從ESC最新指南看PAH介入/手

        術治療新進展

        新版指南不僅對成熟技術進行細致規定,還提及中國原創肺動脈去神經術(PADN)等新型技術,為讓更多肺動脈高壓領域醫生及時了解PAH介入/手術治療新進展,張剛成教授特結合新版指南重點圍繞右心導管檢查、肺動脈去神經術、房間隔造口、Potts分流、慢性血栓栓塞性肺高壓診治等更新方面進行簡要論述。


        在右心導管檢查方面,新版指南高度肯定右心導管在肺高壓診斷中金標準地位;在肺血管擴張試驗方面,新版指南明確了肺血管擴張試驗陽性標準;在先天性心臟病相關肺動脈高壓(CHD-PAH)方面,新版指南對介入/手術指征進行了細化;在左心系統相關性肺高壓方面,新版指南更為詳細列舉了左心疾病的類別。


        此外,新版指南對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)流程亦進行更新,將球囊肺血管成形術(BPA)推薦等級進行升級,把在肺高壓中心接受BPA治療列為I級推薦,同時建議對確診的CTEPH患者提供多模式、多學科治療(手術、藥物治療和介入)。指南還在CTEPH介入治療中對中國獨創的肺動脈去神經術(PADN)進行特別介紹,小規模臨床研究提示對于PEA術后殘留肺高壓患者,PADN可以改善患者運動耐量和血流動力學指標。其簡易的操作性和有效降低肺血管阻力的特性讓中國研究被世界關注,未來期待更多數據支持!此外,新版指南還首次提出了慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD),并指出無論該類患者有無肺高壓,在嚴格評估后,推薦給予手術或介入治療。


        最后,新指南對肺高壓中心給予了明確定義和推薦,指出多學科、集成化統一管理是未來肺高壓診療的趨勢!

        專家討論

        張曹進教授:以往指南給我們的感覺都是成熟和規范,但新版指南提及的肺動脈去神經術的相關原理和數據還有待進一步完善,我認為新版指南提及肺動脈去神經術(PADN)是在鼓勵我們繼續探索PAH領域診療技術,當然新版指南對于已經成熟的治療技術亦提出了更為細致的要求和建議,總的來說,新版指南既有傳承又有創新,突破了既往對指南的認知。


        陳紹良教授:PADN-5研究是全球首個證實肺動脈消融對心衰患者療效的臨床隨機對照研究,證實了混合型毛細血管前后肺高壓(CpcPH)患者可以從PADN治療中獲益。中國原創治療技術要想征服西方世界,進入到國際指南推薦級別中,還有很長的路要走。即將公布的PADN-CFDA研究,一定會為PADN在下一版指南中獲得更高地位提供更大的幫助。作為一個潛在的治療技術,我們需要通過不斷地臨床研究去夯實數據基礎,目前正在經歷從量變到質變的過程,未來得到更進一步的推薦一定是水到渠成的。最后,我們非常期待未來即將展開的,采用肺動脈去神經術治療心力衰竭的臨床研究。


        沈節艷教授:治療左心疾病合并肺高壓患者并沒有十分有效的方法,只能運用靶向藥物,相信在未來隨著PADN相關研究結果的公布,PADN將成為左心疾病合并肺高壓患者治療的一大亮點!


        總結

        CDQI肺血管病中心指南巡講

        從PAH定義更新到介入/手術治療新進展,各位講者盡己所能,為大家提供了一場《2022 ESC/ERS肺動脈高壓診療指南》更新學術盛宴。各位討論專家也各抒己見,聚焦熱點話題和指南更新要點展開熱烈探討!最后,顧虹教授在會議總結時表示,新版肺動脈高壓指南中對于PAH定義的更新,mPAP≥25 mmHg變更為mPAP>20 mmHg是可以預知的,但PVR臨界值由3 WU變更為2 WU令人難以預料,PVR臨界值的變更可能并未考慮先心病患者,這將增加相關領域醫生之間的分歧。對于高危病人的起始三藥聯合治療,持續皮下或靜脈注射前列環素類藥,再合并口服藥,療效可能會更好。展望未來,CDQI多中心的建設工作任重道遠,希望領域內的專家多開展多中心的研究,期待在未來指南里發出中國的聲音!

        關于帕母醫療

        About Pulnovo Medical

        帕母醫療成立于2013年,始于心肺領域,著眼解決更多未滿足的臨床需求,帕母醫療長期深耕突破性技術的科學探索及國際視野的商業化開拓,致力于打造以臨床價值為源驅動力的OTM(From Operating Table to Market)創新平臺,為患者生命復原力而行動。


        帕母醫療開發的以高頻消融設備為首的多個產品均為國際首創,成功斬獲國內外超五十項發明專利及方法學保護,并成功進入CFDA創新醫療器械綠色通道,獲得CE質量體系認證。2021年2月,帕母醫療原創的肺動脈高壓射頻消融導管16天快速榮獲FDA突破性器械資質,屬該領域國內首家獲此資質的企業。同年8月,獲得奧博資本、千驥資本、禮來亞洲基金、高榕資本等投資機構逾億元的新一輪投資。2022年,原創PADN(肺動脈去神經術)首次被載入國際ESC指南,為全球肺動脈高壓的臨床診療提供了新的治療希望。


        懷揣忠于創新,提升患者健康復原力的匠心,帕母醫療從手術臺到市場,始終致力于為患者提供以臨床價值為驅動力的突破性療法,以黑馬姿態迅速領銜肺動脈高壓介入療法,并將持續秉承回歸本源,以不懈的科研研發實力攜手患者邁進新紀元。


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