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        科普專欄 | 2022 ESC “肺”同凡響:肺高壓診療指南更新亮點解讀
        分類:新聞中心 作者:深耕肺血管領域 帕母 來源: 發布時間:2022-09-16 09:45:00


        《2022 ESC/ERS肺高壓診斷和治療指南》的發布引起了全球肺高壓診療領域的廣泛關注,新版 ESC/ERS指南的更新,共更新推薦44項,新增全新推薦83項,且新增多處圖片說明,可讀性更強。現摘取新版指南部分更新內容,與諸位一同分享學習。

        1

        肺高壓(PH)的血流動力學定義

        在PH的血流動力學定義方面,與2015年版ESC/ERS指南相比,2022年新版指南重新定義了mPAP(平均肺動脈壓)和PVR(肺血管阻力)的臨界值,將原有的mPAP 25 mmHg、PVR 3 WU更新為mPAP 20 mmHg、PVR 2 WU,并新設運動PH定義,即平靜和活動狀態下mPAP/CO差值>3 mmHg/L/min。


        新版指南將血流動力學指標關口前移,利于更多PH患者的早期診療,使得診斷更為積極,治療更為主動,但對于已上市PH靶向藥物關于mPAP 21-24 mmHg,PVR 2-3 WU的臨床研究證據,仍有待進一步循證醫學證據的補充。


        2

        右心導管(RHC)檢查與急性血管擴張試驗

        在RHC檢查方面,新版指南高度肯定RHC在PH診斷中的金標準地位,并強調RHC的必要性和標準化建議。新版指南推薦應用RHC進行一系列血流動力學檢查,并按照標準化方案執行,此外還規定右心導管檢查必須在PH診療中心完成。


        在急性血管擴張試驗的用藥上,新版指南未提到2015版指南中的腺苷,而是推薦吸入一氧化氮、吸入伊洛前列素或靜脈注射依前列醇進行血管反應試驗。



        對于Group1 PH(PAH)

        ESC肺高壓診療指南更新亮點解讀

        風險評估



        新版指南建議在基線狀態時,使用更新后的三分法危險分層模型對患者進行全方位的綜合評估,而在對于PAH患者進行隨訪時,使用新增的簡化版四分法危險分層模型,指導治療策略的改變。


        三分法危險分層模型除了既往所使用的指標外,新版指南強調了影像學方法在風險評估中的應用,超聲心動圖除既往指標外,還增加了反映右室肺動脈收縮耦聯的指標,如三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)/肺動脈收縮壓(sPAP)等。心臟MRI的作用也得以強化,相關參數包括右室射血分數(RVEF),每博量指數(SVI)和右室收縮末期容積指數(RVESVI)等指標也引入到危險評分中;此外,新版三分法危險分層模型中,結合新的注冊登記研究數據及循證醫學證據,將中風險和高風險的年化死亡率分別調整為5%-20%和>20%(2015版指南中5%-10%和>10%)。


        四分法危險分層模型基于世界衛生組織功能分級(WHO-FC)、6分鐘步行距離(6MWD)、B型鈉尿肽或N端-B型鈉尿肽(BNP/NT-proBNP),將患者分為低風險、低中風險、中高風險和高風險,縮小了既往三分法中6MWD和BNP/NT-proBNP的巨大范圍差異,更有利于臨床隨訪時對患者病情的精準評估。


        肺動脈去神經術(PADN)

        新版指南在文中新版指南在肺動脈高壓介入治療篇章對中國獨創的PADN進行了特別介紹。

        新版指南在針對PAH的介入治療章節中指出:正常人體的肺動脈分叉處分布有牽張感受器,這些感受器通過負反饋機制調節肺動脈壓力而產生血管收縮和血管重構,而促進PAH發生的交感神經興奮正與肺動脈血管收縮和血管重構存在關聯。動物實驗證明局部損傷或干預肺動脈交感神經的完整性和功能后,哺乳動物的肺動脈壓力可得到顯著變化。人體試驗方面,已有小型多中心臨床試驗結果表明PH患者接受PADN治療的有效性與安全性,并且該治療使患者的活動耐量顯著提高,具體表現為肺血管阻力降低、6分鐘步行距離增加與日?;顒幽芰μ嵘?/strong>。盡管需要更多研究去證實PADN技術對于PAH以及其他類型PH的療效,但已有的循證醫學證據展現了PADN治療PAH極具潛力!



        對于Group2 PH(PH-LHD)

        ESC肺高壓診療指南更新亮點解讀


        RHC檢查

        新版指南肯定了RHC對PH-LHD的診療價值,這也將有助于RHC在PH-LHD領域的普及。對于合并左心疾病的疑似PH患者,指南建議使用RHC以助于管理決策,對于伴或不伴LHD的重度三尖瓣關閉不全的患者,指南建議在外科或介入瓣膜修復術前進行RHC檢查。同時,新版指南更為詳細列舉了左心疾病的類別,同時推薦以PA、PVR、PCWP等進行綜合評估,及時評估左心疾病對于肺高壓的作用程度以及可能合并的肺血管病變,及時發現混合性毛細血管后肺高壓(CpcPH),這對于接受左心疾病治療而未達到預期效果的患者更加有利。


        PH-LHD治療

        對于PH-LHD,特別是CpcPH,是否可以使用批準的PAH靶向藥物是臨床關注的問題。小規模臨床研究顯示五型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5i)如西地那非可改善肺血流動力以及患者的臨床癥狀,但是依然缺乏大型RCT的證據。而可溶性鳥苷酸環化酶(sGC)激動劑如維利西呱在射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)中已經證實可以降低心血管事件發生率,但是目前尚未看到合并PH亞組的結果。而對于射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)合并CpcPH的患者,是否能夠使用PDE5i目前不能給出建議。因此當下批準的PAH藥物在該類患者中的使用依然未被推薦,治療缺乏突破,是臨床亟待解決的瓶頸。



        對于Group4 PH

        ESC肺高壓診療指南更新亮點解讀


        慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD)

        新版指南首次提出了CTEPD概念,這一新的診斷術語,即所有血栓栓塞后肺動脈內纖維化阻塞的患者(無論是否有PH)都可被認為是CTEPD;并指出無論該類患者有無肺高壓,需要根據個體情況考慮長期抗凝治療,同時,在嚴格評估后,推薦給予PEA手術或BPA介入治療。


        介入治療

        球囊肺動脈成形術(BPA)


        新版指南將BPA的推薦等級進行了升級,對無法肺動脈血栓內膜剝脫術(PEA)或術后有殘余PH且遠端堵塞可以進行BPA的患者,將BPA治療列為I級推薦。除此之外,在有癥狀的CTEPD但不合并PH的人群進行BPA,可以使靜息以及運動時的癥狀以及血流動力學改善。但是BPA應該在有經驗的中心進行,應該由多學科團隊共同決策。


        PADN技術

        新版指南在對CTEPH的介入治療策略介紹中,對中國獨創的PADN技術進行了特別介紹,小規模的臨床研究提示對于PEA術后殘留肺高壓患者,PADN可以改善患者運動耐量和血流動力學指標,其簡易的操作性和有效降低肺血管阻力的特性讓中國研究被世界關注。新版指南肯定了PADN技術在PH治療領域業已呈現出的重要學術價值和臨床潛力,也反映了該技術為PH患者的疾病治愈和健康管理所帶來的積極意義,未來期待更多數據支持!


        除了PAH和CTEPH,對于PH-LHD,帕母醫療即將在國內開展多中心、前瞻性、隨機對照注冊臨床研究;與此同時,帕母醫療將于今年9月18日,北京時間23:45-23:55在波士頓召開的2022年美國經導管心血管治療學術會議(TCT 2022)最新臨床科學研究(LBCS)專場會上,對全球首次公布PADN-CFDA注冊臨床研究結果,讓我們拭目以待!


        總結


        時隔7年的新版2022 ESC/ERS指南,對PH的定義、分型、診斷、治療等多方面都進行了更新,其中,無論是診斷標準變化、右心導管檢查范圍擴大、PH中心建設建議,都將更有利于臨床醫生的主動介入,實現肺高壓的早發現,早診斷,早治療。


        此外,新版指南對PH中心給予了明確定義和推薦,指出多學科、集成化統一管理是未來PH診療的趨勢。PH中心建設是我國近年來PH領域取得的成就之一,全國心血管疾病管理能力評估與提升工程(CDQI)國家標準化肺血管病中心旨在建設具有國際影響力的真實世界臨床研究平臺,幫助各級醫療機構更高效率的提高診療水平,提升臨床研究能力,最終在全國范圍內實現以病人為中心的臨床綜合服務能力的全面提升。同時,CQDI將針對新版指南展開多期直播巡講,邀請多位PH臨床專家深度解讀新版指南,帶來精彩的學術分享并展開熱烈討論!


        關于帕母醫療

        About Pulnovo Medical

        帕母醫療成立于2013年,始于心肺領域,著眼解決更多未滿足的臨床需求,帕母醫療長期深耕突破性技術的科學探索及國際視野的商業化開拓,致力于打造以臨床價值為源驅動力的OTM(From Operating Table to Market)創新平臺,為患者生命復原力而行動。


        帕母醫療開發的以高頻消融設備為首的多個產品均為國際首創,成功斬獲國內外超五十項發明專利及方法學保護,并成功進入CFDA創新醫療器械綠色通道,獲得CE質量體系認證。2021年2月,帕母醫療原創的肺動脈高壓射頻消融導管16天快速榮獲FDA突破性器械資質,屬該領域國內首家獲此資質的企業。同年8月,獲得奧博資本、千驥資本、禮來亞洲基金、高榕資本等投資機構逾億元的新一輪投資。2022年,原創PADN(肺動脈去神經術)首次被載入國際ESC指南,為全球肺動脈高壓的臨床診療提供了新的治療希望。


        懷揣忠于創新,提升患者健康復原力的匠心,帕母醫療從手術臺到市場,始終致力于為患者提供以臨床價值為驅動力的突破性療法,以黑馬姿態迅速領銜肺動脈高壓介入療法,并將持續秉承回歸本源,以不懈的科研研發實力攜手患者邁進新紀元。


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